一、制定背景

2021年我縣城鄉居民醫保和城鎮職工醫?；鸹I集到位資金約2.25億元，指出基金2.06億元，基金總量大、指出項目多、覆蓋范圍廣，需要不斷強化監管措施、創新監督手段，有效防范化解基金運行風險，管好用好老百姓的“看病錢”“救命錢”。

二、制定依據

依據《醫療保障基金使用監督管理條例》、《國務院辦公廳關于推進醫療保障基金監管制度體系改革的指導意見》（國辦發〔2020〕20號）和《安徽省人民政府辦公廳關于建立健全醫療保障基金使用監管長效機制的若干意見》（皖政辦〔2021〕9號）、《宣城市人民政府辦公室關于建立健全醫療保障基金使用監管長效機制的實施意見》（宣政辦〔2022〕1號），結合我縣實際提出本實施意見。

三、制定意義

加快推進醫療保障基金監管制度體系改革，構建醫?；鹑I域、全流程、全鏈條的監管防控機制，切實維護人民群眾醫療保障權益，不斷提高人民群眾獲得感和滿意度，促進我縣醫療保障事業健康持續發展。 

四、起草過程

根據（皖政辦〔2021〕9號）和宣政辦〔2022〕1號文件，縣醫保局局召開會議，結合我縣實際，組織人員就長效機制提出建議，草擬實施意見，并兩次征求相關部門意見，呈送分管領導徐縣長審核。

五、工作目標

加快建成醫療保障基金監管制度體系和執法體系，形成以法治為保障，信用管理為基礎，多形式檢查、大數據監管為依托，黨委領導、政府監管、社會監督、行業自律、個人守信相結合的全方位監管格局，實現我縣醫療保障基金監管法治化、專業化、規范化、常態化，并在實踐中不斷發展完善。

六、重要舉措

（一）推進常態化監管機制

1.嚴格定點協議管理；2.強化定點協議考核；3.強化醫保醫師管理；4.強化多形式檢查；5.注重清底徹查；6.強化專項整治；7.加強監管力量；8.實施駐點監督。

（二）加快推進聯合監管機制

9.明確部門監管職責；10. 強化部門信息共享；11. 常態開展部門會商；12.建立案件移送制度；13.推行醫保信用監管；14.探索異地協同監管。

（三）加快推進社會監管機制

15.實行舉報獎勵制度；16.聘請社會監督員監督；17. 借助第三方力量監管；18.定期曝光典型案例。

（四）加快推進醫藥機構自主監管機制

19. 推動醫藥機構加強自我管理；20.推進醫藥衛生、醫保行業自律。

（五）加快推進大數據智能監管機制

21.科學運用統一的智能監控系統；22.實行大數據篩查監管；23.創新建立監管制度；24.強化基金監管規范保障。

七、保障措施

（一）強化組織領導。成立績溪縣維護醫?；鸢踩I導小組，負責統籌、指導、協調全縣醫?；鸨O管工作。醫保部門要將醫?；鸢踩斪麽t保工作的“生命線”，切實履行醫?；鸨O管主體責任，相關部門依法履行相應職責，加強信息交流，實現聯動響應，推進綜合監管結果協同運用，協同推進改革。

（二）完善工作機制。建立激勵問責機制，將打擊欺詐騙保工作納入相關工作考核。強化責任擔當，積極主動發現問題，依法依規嚴肅查處問題，對欺詐騙保行為零容忍，公開曝光典型案件。切實落實監管職責，加強工作銜接，確保人員到位、責任到位、措施到位，嚴肅追究監管不到位責任。

（三）加強宣傳引導。各鄉鎮、各有關部門要大力宣傳加強醫療保障基金監管的重要意義，動員社會各方共同推進監管制度體系改革，結合實際創新監管方式方法，對有效的監管方法和模式，及時總結推廣。要加強輿論引導，深入基層、貼近群眾，運用群眾語言宣傳解讀醫保政策，積極回應社會關切，廣泛宣傳先進典型，發揮示范引領作用，努力營造改革的良好氛圍，推動醫療保障基金監管制度的不斷完善。

（四）嚴肅責任追究。建立醫?；鸨O管責任倒查制度，對有線索不核查、有案件不查處甚至包庇隱瞞、內外勾結，造成醫?；鹬卮髶p失或惡劣社會影響的，一律依規依紀依法嚴肅追責問責，并在一定范圍內予以通報。

八、政策咨詢渠道

解讀機關：縣醫保局

咨詢電話：0563-8159672